El 20 de Agosto de 2008 tuvo lugar en el Aeropuerto Internacional de Madrid-Barajas uno de los accidentes aéreos mas catastróficos en España. De las 172 personas a bordo del avión, solamente 18 consiguieron sobrevivir. El accidente tuvo lugar en la fase de despegue del avión, un McDonell Douglas DC-9-82 de la aerolínea Spanair con destino al Aeropuerto de Gran Canaria. La Comisión de investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación Civil (CIAIAC) fue la encargada de investigar las causas y factores que intervinieron en el accidente, así como de emitir una serie de recomendaciones en el Informe Técnico A-032/2008. En esta entrada del blog, trataremos de resumir dicho texto y explicar los hechos, causas y factores que en éste se exponen.
Los hechos
El vuelo Madrid – Gran Canaria del día 20 de Agosto de 2008 de la compañía Spanair, estaba programado para las 13:00h. Se trataba de un vuelo regular de transporte publico de pasajeros. La aeronave se encontraba en la Terminal 2 del aeropuerto de Barajas, a las 13:25 se le dio autorización para el despegue por la pista 36 izquierda. Sin embargo tuvo que abandonar la pista debido a que la sonda RAT (Ram Aire Temperature) indicaba una temperatura anormalmente alta y requería asistencia de mantenimiento. En ese momento el parámetro del DFDR1 de deflexión de flaps indicaba 11º.
Ante la imposibilidad de arreglar la sonda averiada en un intervalo corto de tiempo y tras consultar la lista de equipamiento mínimo MMEL, se vio que el avión podía despegar con la calefacción de la sonda inoperativa. El copiloto comento, que no se iba a poder realizar un despegue flexible, dado que no funcionaba el sistema de empuje automático y tenían que realizar un despegue manual.
Figura 1.
A las 14:08 la tripulación inicio la ejecución de las listas de comprobación anteriores al arranque (Prestart y Before Start) y una vez puestos en marcha los motores, la lista de comprobación “after start” en la que se omitió la verificación de flaps/slats. A continuación se dio de nuevo permiso a la aeronave para proceder al rodaje hasta la pista 36L. En ese momento el parámetro del DFDR1 de deflexión de flaps indicaba 0º , lo cual indica que la maniobra de despegue se realizó con los slats y flaps replegados, una configuración inapropiada que no garantizaba la seguridad.
La aeronave procedió al despegue, y comenzó el vuelo tras una carrera de despegue de 1.950 m. Una vez en el aire, se activo el sistema avisador de perdida. En ese momento el ángulo de pitch era de 15.5º y el de alabeo de 4.4º a la derecha. que se incremento hasta 20º. Se trato de reducir el empuje por un segundo y posteriormente dar empuje máximo a la aeronave que se mantendría hasta el final. Se escucharon los avisos de condición de perdida, y proximidad al terreno. Finalmente el avión impacto contra el terreno con una aceleración vertical de 3.17g. a las 14:24:24.
Durante el despegue y hasta el impacto no se registro ningún aviso del sistema de advertencia de configuración inadecuada para el despegue (TOWS).
Análisis
Tanto los tripulantes como los técnicos de mantenimiento y los controladores de tráfico aéreo que tuvieron relación directa con la aeronave el día del accidente estaban calificados y tenían sus licencias en vigor según la normativa vigente. Así mimo tanto las condiciones meteorológicas como las condiciones de carga y centrado del avión eran adecuadas. El avión estaba correctamente certificado.
Figura 2.
En un primer momento el avión salió a pista para despegar, pero un aviso de un fallo en la sonda RAT les obligo a volver a la terminal. La sonda RAT debía estar apagada en tierra y comenzar a calentar cuando el avión estuviera en vuelo, lo que se percibió fue una elevada temperatura en tierra, síntoma de que la sonda estaba activa en tierra, lo cual es un comportamiento erróneo.
El operador contaba con las listas de comprobación necesarias para la preparación del avión para una operación segura y entre los que se incluía la confirmación de la posición de los flaps y los slats. Sin embargo los pilotos no cumplieron estrictamente y no extendieron los flaps y los slats en la segunda salida a pista. El avión no estaba configurado correctamente para el despegue.
Ante esta circunstancia el sistema de aviso de una incorrecta configuración para el despegue (TOWS), debió haber avisado a los pilotos de la situación. Este hecho no ocurrió y ningún aviso se oyó en cabina.
El análisis realizado por la CIAIAC se centra tanto en los aspectos operacionales como en los aspectos de factores humanos. Ha tratado de determinar la causa del fallo del TOWS y su posible relación con la activación de la calefacción de la sonda RAT. Tras la revisión de la sonda, se decidió extraerla y despachar el avión conforme al articulo 30.8 del MMEL.
La investigación se centro en el estudio del relé R2-5. Por un lado, la sonda RAT debe estar activada cuando el avión se encuentra en el aire, es decir en vuelo y desactivada en tierra. Por otro lado el sistema TOWS debe estar activado en tierra y desactivado en vuelo. El avión cuenta con un sistema que detecta si la aeronave se encuentra entierra o en vuelo, dependiendo de si el amortiguador de la pata delantera se encuentra comprimido (avión en tierra) o si el amortiguador se encuentra extendido (avión en aire). Esta información se transmite por medio de unos interruptores eléctricos a una serie de sistemas.
El relé R2-5 es el encargado de abrir y cerrar el circuito que enciende el RAT. Del mismo modo, a través de este relé se envía una señal eléctrica al TOWS cuando el avión esta en tierra y esta señal se interrumpe cuando el avión esta en vuelo.
Tras un largo proceso de estudio e investigación se concluyo que probablemente, el fallo en la temperatura de la sonda RAT se produjo por un fallo en el relé R2-5 en los contactos que activan la sonda. Sin embargo no hay pruebas suficientes de que este posible fallo del relé provocara el error del TOWS. Sin embargo es conveniente una revisión más exhaustiva de la fiabilidad y de los efectos sobre el TOWS de los fallos del relé R2-5.
En cuanto a la decisión de despachar el avión previa consulta del MMEL, el análisis determina que dado que una posible avería en el relé R2-5 puede influir en el sistema TOWS, debería haberse incluido en el MMEL un punto que incluyera una comprobación del TOWS previo despacho del avión. Esto lleva a una posible inconsistencia del MMEL.
Por otro lado, el análisis determina en cuanto a la actuación de los mecánicos, que a pesar de que se realizaron comprobaciones, no se verifico que estas fueran las adecuadas para el tipo de avería y que por tanto no ofrecían garantías suficientes para el despacho del avión.
Causas y factores
• La tripulación perdió el control del avión como consecuencia de la entrada en perdida tras el despegue, por no haber configurado el avión correctamente. No se desplegaron los flaps/slats.
Figura 3.
• La tripulación no identifico los avisos de entrada en perdida y las maniobras llevadas a cabo para revertir la situación no fueron las adecuadas.
• La tripulación no detecto el error en la configuración al no comprobar ciertos puntos de las listas de comprobación, que les habría permitido observar la errónea configuración de los flaps/slats.
• El sistema de aviso de configuración errónea del avión para despegue TOWS, no funcionó. La causa del fallo, a pesar de la posible relación con el relé R2-5 no está confirmada.
Figura1
http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Accidente_barajas_2008_localizacion.png
Figura 2
http://commons.wikimedia.org/wiki/File:McDonnell_Douglas_MD-82_-_Spanair_-_EC-HJB_-_LEMD.jpg
Figura 3
http://it.wikipedia.org/wiki/File:Flaps_retraidos_y_flaps_extendidos.jpg
1 DFDR Digital Flight Data Recorder– Registrador digital de parámetros de vuelo
2 MMEL Master Minimum Equipment List – Lista maestra de equipamiento mínimo.